Личные данные

ФИО

Симптомы, которые Вас беспокоят

Ваш возраст

Ваш рост, см

Ваша масса, кг

За последний год были ли колебания в весе?
ДаНет

Если Да, то на сколько кг и за какой период?

Комфортная для Вас масса тела, кг

Окружность живота на уровне пупка, см

Вредные привычки

Есть ли у Вас вредные привычки?
КурениеАлкогольСладкоеНет

Кратность и количественная характеристика вредных привычек

Артериальное давление

Ваше артериальное давление (Систологическое/дистологическое)

Варикоз

Есть ли у Вас варикоз?
ДаМелкие звездочкиНетНе знаю

Геморрой

Есть ли у Вас геморрой?
Да, но не кровитДа, кровитНетНе знаю

Принимаемые препараты

Принимаете ли сейчас какие-либо препараты? Укажите названия и дозировку

Перенесенные операции

Переносили ли Вы какие-либо операции? Год/название/суть операции

Сопутствующие диагнозы

Есть ли у Вас какие-либо сопутствующие диагнозы?

Диагнозы родителей

Есть ли у Ваших родителей какие-либо диагнозы? Если да, укажите какие

Диагнозы братьев/сестер

Есть ли у Ваших братьев/сестер какие-либо диагнозы? Если да, укажите какие

Рацион питания

Ваш стандартный рацион питания на завтрак

Ваш стандартный рацион питания на обед

Ваш стандартный рацион питания на ужин

Примерное время приема ужина

Приемы пищи

Количество основных приемов пищи в течение дня
12345

Количество перекусов между основными приемами пищи
0123456

Кофе и сахар

Количество кружек кофе употребляемых в день
0123456

Добавляете ли Вы сахар / сахарозаменитель в чай / кофе
нет1 ложка/ед.2 ложки/ед.3 и более ложки/ед.

Сон

Сколько часов в среднем длится Ваш сон?
123456789101112

Насколько легко Вы засыпаете?
ЛегкоТяжелоДолго лежу без снаЛожусь, и сразу засыпаю

Во сколько примерно Вы засыпаете?

Во сколько в среднем Вы просыпаетесь?

Насколько легко Вы просыпаетесь?
ЛегкоСложно

Болит ли у Вас по утрам горло/есть ли болевые ощущения во время глотания?
ДаНет

Насколько крепкий Ваш сон?
Сплю всю ночь без пробужденийПросыпаюсь - беспокойный сонНиктурия

Ночные мочеиспускания
Нет1 раз за ночь2 раза за ночь3 раза за ночь4 и более раз за ночь

Употребляете ли жидкость ночью?
Нет1 раз за ночь2 раза за ночь3 раза за ночь4 и более раз за ночь

Стул

Стул (кратность в день)
123456

Стул регулярный?
ДаНет

Стул (склонность к поносам)?
ДаНет

Стул (склонность к запорам)?
ДаНет

Вздутие живота

Бывает ли у Вас вздутие живота (метеоризм)?
Часто (более 3 раз в неделю)Каждый деньРедко (менее 3 раз в неделю)Не бываетТолько на сладкое

На какие продукты у Вас раздувает живот?

Суши/роллы

Употребляете ли Вы суши/роллы?
ДаНет

Питание вне дома

Сколько раз в месяц Вы принимаете пищу в ресторане / кафе / столовой / сервис доставки готовых блюд?
0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100

Физическая активность

Чем предоставлена/длительность/кратность в неделю

Герпес

Как часто появляется герпес?
01 раз в год2 раза в год3 раза в год4 раза в год5 и более раз в год

Домашние животные

Есть ли у Вас собака?
ДаНет

Есть ли у Вас кошка/кот?
ДаНет

Место проживания

На каком этаже Вы живете?

Работа

Характер работы
офисныйразъезднойкомандировочныйудаленныйфизическая работа

Если есть командировочная активность, то какой частотой командировок и сменой часовых поясов она характеризуется?
смена 1 часового поясасмена 2 часовых поясовсмена 3 и более часовых поясов1 раз в полгода1 раз в квартал1 раз в месяцболее 1 раза в месяцНет командировок

Аллергии

Есть ли у Вас на что-либо аллергия? Если да, то укажите на что, и как проявляется

Были ли у Вас крайние степени проявления аллергии? (Отек Квинке, Анафилактический шок)
ДаНет

Брекеты

Носите ли Вы брекеты?
ДаНет

Беременность и роды

Сколько беременностей у Вас было?
01234567

Количество родов?
01234567

Продолжительность Вашей лактации (при ее наличии; если было несколько детей - указать длительность каждой лактации)
Не было родов и лактацииБыли роды, но не было лактацииБыла лактация менее месяцаБыла лактация 1-6 месяцевБыла лактация 6-12 месяцевБыла лактация более года

Если есть дети, то укажите возраст каждого из них

Менструальный цикл

Сколько дней длится Ваш менструальный цикл?

Длительность месячных (дней)

Объем кровопотери при месячных
Нет менструацииСкудныйУмеренныйОбильный

Планирование беременности
пытаюсь забеременетьпланирую беременность в течение годапланирую беременность через год и болеене планирую беременность / нет возможности

Половая жизнь

Кратность половой жизни
более 4 раз в неделю1-3 раза в неделю0-2 в месяцнет половой активности

Способ контрацепции
барьерные средстваоральные контрацептивыспиральфизиологический способпрерванный половой актспермицидыне предохраняюсь

Реагирует ли у Вас молочная железа на фазу цикла?
не реагируетслегка чувствительнаощущаю среднекрайне чувствительна, не могу спать на животе в определенные дни цикла

Окрашивание волос

Окрашиваете ли Вы волосы?
ДаНет

Если окрашиваете волосы, то когда примерно проводили эту процедуру в последний раз?

Анализы

Сдавали ли Вы какие-либо анализы за последний месяц? Принимаются результаты анализов с давностью не более месяца!

Файлы

Прикрепите фото или документы (PDF, DOC, JPG, PNG)

Контактные данные

Ваш Email

Ваш телефон

Комментарий